PELAYANAN REKAM MEDIS

Nama               : Nurjanah
NIM                :20160301176
Mata Kuliah    : Manajemen Pelayanan RS

A.    Pengertian Rekam Medis
      Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
      Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

B.     Kegunaan Rekam Medis
Menurut Pasal 13 PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
1.      Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a.       pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b.      alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
c.       keperluan pendidikan dan penelitian;
d.      dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
e.       data statistik kesehatan.
2.      Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
3.      Memanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.


C.     Standar Minimal Rekam Medis
Menurut Pasal 3 PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
1.      Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a.       identitas pasien;
b.      tanggal dan waktu;
c.       hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.      hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e.       diagnosis;
f.       rencana penatalaksanaan;
g.      pengobatan dan/atau tindakan;
h.      pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i.        untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j.        persetujuan tindakan bila diperlukan.

2.      Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
a.       identitas pasien;
b.      tanggal dan waktu;
c.       hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.      hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e.       diagnosis:
f.       rencana penatalaksanaan;
g.      pengobatan dan/atau tindakan;
h.      persetujuan tindakan bila diperlukan;
i.        catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j.        ringkasan pulang (discharge summary);
k.      nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l.        pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m.    untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3.      Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a.       identitas pasien;
b.      kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c.       dentitas pengantar pasien;tanggal dan waktu;
d.      hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
e.       hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
f.       diagnosis;
g.      pengobatan dan/atau tindakan;
h.      ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
i.        nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
j.        sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
k.      pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4.      Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:
a.       jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b.      kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c.       identitas yang menemukan pasien;

5.      Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

6.      Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

D.    Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tidakan Kedokteran, Persetujuan Tidakan Kedokteran atau informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien.

E.     Dilihat dari fungsinya, informed consent memiliki fungsi ganda, yaitu fungsi bagi pasien dan fungsi bagi dokter. Dari sisi pasien, informed consent berfungsi untuk :
  1. Bahwa setiap orang mempunyai hak untuk memutuskan secara bebas pilihannya berdasarkan pemahaman yang memadai
  2. Proteksi dari pasien dan subyek
  3. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan
  4. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan introspeksi diri sendiri (self-Secrunity)
  5. Promosi dari keputusan-keputusan yang rasional
  6. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan prinsip otonomi sebagai suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan penyelidikan biomedik). Guwandi (I), 208 Tanya Jawab Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent). (Jakarta : FKUI, 1994), hal.2

“Sedangkan   bagi   pihak   dokter,   informed   consent   berfungsi    untuk membatasi   otoritas   dokter   terhadap   pasiennya.”

Sehingga   dokter   dalam melakukan tindakan medis lebih berhati-hati, dengan kata lain mengadakan tindakan medis atas persetujuan dari pasien.
“Adapun tujuan dari Informed consent menurut jenis tindakan dibagi atas tiga yaitu bertujuan untuk penelitian, mencari diagnosis dan untuk terapi.” Ratna Suprapti Samil, Etika Kedokteran Indonesia, (Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, 2001), hal.45

Tujuan dari Informed Consent menurut J. Guwandi adalah :
  1. Melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasien;
  2. Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat yang  tidak  terduga  dan bersifat  negatif,   misalnya   terhadap  risk of treatment yang tak mungkin dihindarkan walaupun dokter sudah mengusahakan dengan cara semaksimal mungkin dan bertindak dengan sangat hati-hati dan teliti. Guwandi (II), Rahasia Medis, (Jakarta : Penerbit Fakultas Kedokteran UI, 2005), hal. 32

F.      Pihak yang Bertanggungjawab untuk memberikan informasi
      Menurut pasal 4 ayat 2 PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, pihak yang memberikan informasi adalah Dokter atau dokter gigi (dalam hal ini adalah provider yang akan memberikan tindakan, karena hanya dia sendiri yang tahu persis tentang masalah kesehatan pasien, hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan tahu jawabannya apabila pasien bertanya.
      Tanggungjawab tersebut memang dapat didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau bidan, hanya saja apabila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang diberi delegasi, maka tanggungjawabnya tetap pada dokter yang memberikan delegasi.
      Oleh karena itu, hendaknya para dokter hanya mendelegasikan jika sangat terpaksa. Dan itupun hanya kepada tenaga kesehatan yang tahu betul tentang problem kesehatan pasien, sehingga dapat memberikan jawaban yang tepat apabila ada pertanyaan dari pasien.
   Dibeberapa negara maju, tanggungjawab memberikan informasi ini merupakan tanggungjawab yang tidak boleh didelegasikan. (non-delegable-duty)

G.    Pihak yang berhak untuk memberikan informed consent.
Hak untuk memberikan informed consent adalah sebagai berikut :
a.       Untuk pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.
b.      Untuk pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya
c.       Untuk pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau kuratornya.
d.      Untuk pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnyairreversible, Sebagai contoh adalah operasi tubectomi atauvasectomi, dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed consent.

H.    Informasi harus diberikan karena pasien merupakan pihak yang diberikan tindakan oleh provider. Selain provider, pihak keluarga atau wali pun perlu mengetahui.
I.       Kelengkapan Rekam Medis:
1.      Pengakuan atau pernyataan oleh pasien atau walinya bahwa :
a.       Ia telah diberi informasi oleh dokter.....
b.      Ia telah memahami sepenuhnya informasi tersebut
c.       Ia, setelah memperoleh informasi dan memahami, kemudian memberikan persetujuan kepada dokter........untuk melakukan tindakan medis.

2.      Tandatangan pasien atau walinya
Tandatangan dokter yang memberi informasi mestinya tidak perlu mengingat informed consent adalah sebuah pernyataan sepihak dari pasien. Demikian pula tandatangan saksi. Sebagai contoh adalah kwitansi yang merupakan pernyataan sepihak dari seseorang yang telah menerima uang, maka cukup yang bersangkutan yang menandatangani.

SUMBER :
http://medikalrecord.blogspot.co.id/2010/07/pengertiantujuankegunaan-rekam-medis.html
http://drampera.blogspot.co.id/2011/04/informed-consent.html
http://medicalrecord.blogspot.co.id/



Komentar

Postingan populer dari blog ini

PELAYANAN GAWAT DARURAT YANG BAIK

PELAYANAN RAWAT INAP DENGAN ASURANSI DAN NON ASURANSI YANG BAIK